ShakeOut - Individuos y Familias Formulario de Inscripción

Puede ver fotos del simulacro Shakeout del año pasado en la red y compartir los suyos con otros!

Si da permiso para ser publicado como participante, será incluido en la página de lista de participantes para su condado.

Southern California Earthquake Center

*Participación*
Yo/Nosotros tendremos un simulacro Agacharse, Cubrirse, y Agarrarse a las 10:20 am en Octubre 20, 2011.*		Sí
Número de personas en su hogar que participarán en el ShakeOut, incluyendo usted: *

¿Está bien publicar su nombre (primeros nombres y apellidos y ciudad solamente, no otra información) como participante en el sitio web ShakeOut.org o en otros materiales?*		Sí No
Está bien compartir su información con científicos estudiando el ShakeOut?*		Sí No
*Información de Contacto*
Nombre de Contacto: *	*
Ciudad:	Estado: ZIP: *
Condado:	País:
Teléfono:
Email: * (Anote mismo domicilio dos veces para asegurar que es correcto.) *	Un sólo domicilio de email válido por caja, por favor

De cual(es) fuente(s) aprendió sobre el Gran ShakeOut de California?	ShakeOut / Earthquake Country Alliance (email, folleto, etc.) Mi empleador (email, folleto, etc.) Otra organización (email, folleto, etc.) Mi hijo/a o la escuela de mi hijo/a (email, palabra divulgada, etc.) Otros amigos o familia (email, palabra divulgada, etc.) Facebook, Twitter, o blog Televisión, radio, periódico, o noticias en la red Mitin o feria de preparación Otro:

Complete Su Inscripción: